© Margitta Bieker 2001

Bündnis 90 / Die Grünen im Landtag NRW  gründeten im Jahr 2001 die Enquetekommission "Zukunft einer frauengerechten Gesundheitsversorgung in NRW" unter dem Vorsitz von Marianne Hürten (MdL).

Hier kam es im September 2002 zu einer Expertenanhörung im Düsseldorfer Landtag, zu der ich als Vertretung der Pflege einer stationären Altenhilfeeinrichtung eingeladen wurde.

Die Kommission hatte einen 12seitigen Fragenkatalog entwickelt, und die passende "Fakultät" zu deren Beantwortung unter den Teilnehmern herausgesucht. Für die Pflege relevante Fragen wurden mir zugeschickt, um diese vorbereitend für die Sitzung schriftlich zu beantworten und allen Teilnehmern vorab zur Verfügung zu stellen.

So war gewährleistet, dass jeder genügend Information besaß, um sich an der Diskussion nach den Vorträgen beteiligen und einbringen zu können.

Im Folgenden lesen Sie die Fragen (siehe Kasten) und meine Beantwortung.
Auf die Auswertung der Kommissionsarbeit darf man gespannt sein.

Stellungnahme und Handlungsempfehlungen für die Anhörung vor der Enquete- Kommission „Zukunft einer frauengerechten Gesundheitsversorgung in NRW“  im Düsseldorfer Landtag am 5. September 2002 zum Thema: „Über-, Unter- und Fehlversorgung bzgl. Medikamenteneinnahme bei Frauen in Altenheimen“ 

Hier: Zu vier Fragen des insgesamt zwölf Fragen umfassenden Katalogs:

Stellungnahme zu 1)Psychologische Aspekte der Interaktion zwischen Bewohnerinnen und Angehörigen: Pflegewissenschaftlich werden Angehörige in drei Gruppen eingeteilt: [1]   a)      Ein Viertel zählt man zu delegierenden Angehörigen, die das Heim als Service-Einrichtung und sich selbst als Überwachungs- und Bewertungsinstanz sehen. Der Umgang gestaltet sich für die Mitarbeiter/innen bisweilen schwierig, da diese Angehörigen seltener zu Besuch kommen und in erster Linie die monatlich hohen Kosten mit subjektiv bewerteten Leistung vergleichen. Die Arbeitsabläufe sind ihnen meistens nicht bekannt.

b)     Drei Viertel der Angehörigen zählt man zu den pflegenden Angehörigen. Diese Gruppe unterteilt sich wiederum in drei Untergruppen mit gleichen Anteilen: Distanzierende, aktiv pflegende und psychosozial stabilisierende Angehörige.

c)      Distanzierende Angehörige kümmern sich wenig um die Persönlichkeit der Bewohnerin als mehr um die hauswirtschaftliche Versorgung, Finanzverwaltung oder die Wäsche. Nicht selten besteht hier ein gespanntes Verhältnis zu dem Angehörigen, Kommunikation im eigentlichen Sinne findet nicht statt und es wird auf Sachthemen ausgewichen. Auch sie sind eher selten anwesend. Beruhigungsmittel dienen als Ersatz für gescheiterte oder zerrüttete Beziehungen. Erkennbar an zwanghaftem Denken an ein Mittel, ohne Mittel nicht leben zu können, Entzugserscheinungen und Kontrollverlust. „Konflikte werden körperlich ausgetragen und medikamentös gelöst. Wer Schlafmittel oder ein Schnäpschen abends als Problemlösung erlebt, gewöhnt sich schnell daran“. [2] (Grond 1993)  

d)     Aktiv pflegende Angehörige haben die Bewohnerin meist zu Hause gepflegt, sie haben allerdings keine einschlägige Ausbildung und sind die Expert/innen für die persönliche Betreuung geworden. Häufig kommt es hier zu Konkurrenzsituationen zwischen Pflegepersonal und Angehörigen, da es ihnen schwer fällt, die Verantwortung abzugeben. Sie helfen häufig aktiv in der Pflege mit und entlasten das Pflegepersonal vor zeitraubenden Tätigkeiten, hier entstehen jedoch auch zahlreiche Konflikte. Häufig ist die häusliche Situation nur mit Hilfe beruhigender Mittel, großzügig durch den Hausarzt verordnet, für alle Beteiligten ertragbar gewesen. Der Grundstein für eine fortbestehende Medikalisierung mit Beruhigungs- und Schlafmitteln im Heim wir hier jedoch gelegt, da es zu nicht unerheblichen Entzugserscheinungen beim Absetzen dieser Medikamente kommt.  

e)     Die Gruppe der psychosozial stabilisierenden Angehörigen konzentriert sich auf die psychische Betreuung ihrer Angehörigen. Sie sind häufig in der Einrichtung, gehen mit ihren Angehörigen spazieren und führen persönliche Gespräche. Hier gibt es seltener Reibungspunkte, da beide Seiten, Pflegepersonal wie Angehörige, froh über die Leistung des anderen sind. Bewohnerinnen mit intakten Beziehungen zu Angehörigen benötigen weniger Beruhigungsmittel als die ohne gesicherte soziale Bereiche.                                                                     

Handlungsempfehlungen:

  1)     Der Heimeinzug gestaltet sich für alle Beteiligten als konfliktreich und entscheidungsschwer: Dieser wird so lange als möglich hinaus gezögert und die häusliche Pflegesituation beibehalten. Das hat sowohl finanzielle Gründe als auch Trennungsängste von Ehepaaren / Kindern oder die Verweigerungshaltung der zukünftigen Bewohnerin. Dann erfolgt die Entscheidung als sog. „Ultima ratio“ aus einer Erschöpfungshaltung der pflegenden Angehörigen heraus, nach einem Krankenhausaufenthalt oder desolaten Wohnungsverhältnissen mit Verwahrlosung, Unterernährung oder Austrocknung. Angehörige wie Bewohnerinnen befinden sich in einer Krisensituation, in der sehr viele Entscheidungen von beachtlicher Tragweite zu fällen sind: Welches Heim ist das richtige? Wie viel müssen wir dafür bezahlen? Wird es unserer Mutter dort gut ergehen oder wird sie vernachlässigt die meiste Zeit im Bett verbringen oder sich selbst überlassen sein? Beratungsstellen von Sozialarbeitern  oder Pflegefachkräften mit öffentlich / kommunalem Charakter sind eher die Ausnahme. Beratung findet zumeist erst bei Kontaktaufnahme mit der Einrichtung statt. Ein guter Ansatz ist die neu erschienene Broschüre vom Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend: „ Auf der Suche nach einem Heim“. Diese greift jedoch erst, wenn die Entscheidung für den Umzug ins Heim gefallen ist.  

2)     Die Überleitungspflege, die die Koordination in der Phase zwischen häuslicher Pflegesituation oder Krankenhausaufenthalt und Heimeinzug übernimmt für den Zeitraum von ca. einer Woche, bedarf dringend eines Ausbaus auf öffentlicher Basis. Drehtüreffekte, aus denen  Neueinweisungen resultieren, kann sich kein Krankenhaus mehr leisten. Pflegende müssen ihr Denken über den engen Krankenhausbereich hinaus erweitern, denn der Pflegeprozess endet nicht an der Pforte.   Überleitungspflege beinhaltet nicht das selbe wie die Pflegeüberleitung. Überleitungspflege kann die Vorstufe zum Case- Management sein. Case- Management versteht sich als vernetzende Instanz zwischen Institutionen und niedergelassenenen Ärzten. Ziel ist hier, Informationswege überhaupt gestalten zu helfen und wirtschaftliche und alltagstaugliche Hilfen anzubieten, namentlich bei Problemfällen in schwierigen persönlichen Situationen. 

Die Informationspolitik über das Pflegeversicherungsgesetz, der Stellung des Pflegeantrags bei der Pflegekasse und Bescheinigung der Heimnotwendigkeit ist bisher als zu dürftig anzusehen. Die Erwartungshaltung der Beteiligten (Angehörige wie zukünftige Bewohnerinnen) an das Pflegeversicherungsgesetz als sog. Teilkaskoversicherung ist zu hoch angesetzt. Hier gilt es in den Medien, bei der Stadtverwaltung oder anderen kommunalen Einrichtungen für ausreichende Information Sorge zu tragen.  

3)     Der Sozialdienst in den Krankenhäusern, der häufig mit der Pflegeüberleitung beauftragt wird, ist personell als auch fachlich unterbesetzt und kommt den zahlreichen Informations- und Hilfegesuchen nicht nach. Auch hier wird die Aufklärung auf Anfrage von Betroffenen und Angehörigen zumeist von den Einrichtungen betrieben, welche Formalien einzuhalten und welche Schritte einzuleiten sind. Die Pflegeüberleitung endet gegenwärtig mit der Entlassung der Patienten aus dem Krankenhaus und ist bisher kein standardisiertes Procedere. Die Besetzung sollte nicht ausschließlich mit Sozialarbeiter/innen vorgenommen werden, sondern auch Pflegefachkräfte integrieren.  zurück nach oben

Psychologische Aspekte der Interaktion zwischen Pflegenden und Angehörigen: Information ist die beste Basis der Zusammenarbeit. Bereits auf den Weg gebracht – wenn auch noch nicht überall umgesetzt - im Zuge des Pflegequalitätsicherungsgesetzes sind: 

1. Im Heimbereich regelmäßig stattfindende gemeinsame Veranstaltungen mit Angehörigen, Bewohnern und leitenden Pflegenden. Z.B. Angehörigenabende.
2. Gesprächsgruppen für Angehörige von Demenzkranken.
3. Beschwerdemanagement, Einrichtung von Sprechstunden des Sozialdienstes / Pflegedienstleitung / Heimleitung.

Angehörige auf Wunsch in die Pflegehandlungen mit einzubeziehen, schafft Vertrauen und fördert die Kommunikation. Dazu gehört gleichfalls das Darstellen der Pflegeplanung mit der Erörterung der gesetzten Pflegeziele, die mitunter aus Sicht der Angehörigen nicht verständlich erscheinen.Konflikte in der Zielvorstellung sind zum Beispiel, wenn die Diagnose „Alzheimer“ in ihrer Tragweite von Angehörigen noch nicht realisiert wurde. Hier werden die Pflegenden oftmals in die Rolle des Vermittlers von Hiobsnachrichten gedrängt. Pflegende benötigen hier Wortkompetenz und rhetorische Fähigkeiten / Schulungen.  Psychologische Aspekte der Interaktion zwischen Pflegenden und behandelnden Ärzten: Pflegende und Ärzt/innen sprechen nicht die gleiche Sprache im semantischen Sinne. Es fehlt an einer gemeinsamen Fachsprache, die im übrigen durch den höheren Anteil an ausländischen Pflegekräften noch erschwert wird.

Unsicherheiten bei Prioritäten, wann soll der Arzt gerufen werden, was genau muss ihm mitgeteilt werden, damit er sich ein Bild machen kann, aber auch Ängste vor der Institution „Arzt“ und „weißer Kittel“ tragen zur Verschärfung der kommunikativen Probleme bei. Wenn eine Pflegekraft dem Arzt mitteilt, dem Patienten „gehe es nicht gut“ und meint damit wohlmöglich vermehrte motorische Unruhe, verändertes (lautes) Verhalten , dass störend auf die übrigen Bewohner und das begrenzte Personal wirkt, obwohl die Vitalwerte wie Blutdruck Puls und Temperatur unauffällig sind, kann sich dieser verständlicherweise nicht immer ein Bild machen.  Dieser Austausch findet überwiegend am Telefon statt, die Anordnungen diesbezüglich resultieren oft in Dosisänderung (sprich: Erhöhung) der bestehenden Medikation mit Tranquilizern oder Neuroleptika.

Für eine Interaktion wäre es wichtig, dass diese überhaupt stattfinden kann. Regelmäßige Visiten mit persönlichem Kontakt zum Patienten und Pflegekraft finden jedoch nur selten statt, vielfach nur auf Anforderung durch die Pflegekraft oder durch fernmündliche Anordnung via Ferndiagnose. Besonders problematisch ist die Situation an Wochenenden und Mittwochnachmittagen. Die Notdienstregelung der ambulanten ärztlichen Dienste bedingt den Umstand, dass Ärzte verschiedener Fachrichtungen gerufen werden, die Bewohner wie Personal  nicht kennen. Häufig resultieren hier durch Unkenntnis des Gesamtzusammenhangs von Diagnosen und Befindlichkeiten Krankenhauseinweisungen zur Abklärung der Situation, mit denen der Bewohner nicht unbedingt einverstanden ist. Sofern der Notdienst in die Einrichtung kommt, findet dieser in der Dokumentation nicht regelmäßig eine lückenlose Dokumentation zur Entscheidungsfindung vor.

Ärzte sind nicht verpflichtet, in die Bewohnermappe  Befunde, Visitenergebnisse und Medikamentenänderungen zu dokumentieren und abzuzeichnen.Diese Situation ist für alle Beteiligten unbefriedigend. 

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Stellungnahme zu 2):

Wird in der Ausbildung der Altenpfleger/innen und Krankenpfleger/innen das Thema „altersgerechte und geschlechtsspezifische Medikamentengabe“ ausreichend berücksichtigt? Diese Frage ist sehr schnell zu beantworten. Die altersgerechte Gabe von Medikamenten wird thematisiert, die geschlechtsspezifische nicht. Ohne wissenschaftlichen Anspruch auf Repräsentativität wurde das bei 2 Krankenpflegeschulen und 2 Altenpflegeseminaren weder für die Krankenpflege- noch für die Altenpflegeausbildung bestätigt. Eher entstand der Eindruck des Erstaunens, dass es überhaupt einen Unterschied in der Wirkungsweise von Medikamenten bei Männern und Frauen gibt. Für die altersgerechte Dosierung von Medikamenten werden die Kriterien:

1. verlangsamte Stoffwechsellage im Alter,
2. Geringeres Körpergewicht
3. reduzierte Ausscheidungskapazität und
4. evtl. Flüssigkeitsmangel durch nachlassendes Durstgefühl

vermittelt. Die Altenpflegeausbildung beinhaltet in drei Jahren etwa 70 Stunden Arzneimittellehre. Das wurde von den Dozenten als zu wenig angesehen. 

Stellungnahme zu 3):
       

Wie können im Setting Heim Empowermentprozesse gefördert werden? 

Die Übersetzung des Begriffes „Empower“ mit „Bevollmächtigung“ bedeutet, dass einerseits die Betroffenen, die Heimbewohnerinnen, in ihren individuellen Rechten auf ihre Würde und Selbstbestimmung gestärkt werden, als auch andererseits die Verantwortlichen, die Pflegekräfte, in die Lage zu versetzen, stellvertretend für diese tätig zu werden, wenn sie es selbst nicht mehr können.Dazu gehört namentlich die intensive Zusammenarbeit mit evtl. Betreuern und deren Beratung innerhalb des Pflegeprozesses. Das bedingt die Professionalität der Pflegefachkräfte, die zumindest zum gegenwärtigen Zeitpunkt schon quantitativ nicht vorhanden ist. Der erschreckende Mangel an ausgebildeten, auf dem Arbeitsmarkt verfügbaren Pflegekräften, zeigt deutlich, dass wieder mal ein Pflegenotstand besteht. [3]       

In der stationären Altenhilfe und im ambulanten Pflegewesen muss schätzungsweise von 30.000 nicht besetzten Stellen ausgegangen werden.Die Anwerbung von ausländischen Pflegekräfte kann nur eine Übergangslösung darstellen, schon aus Gründen der im Pflegeberuf unbedingt notwendigen Sprach- und Kommunikationskompetenz.

Erschwerend kommt hinzu, dass ein deutlicher Rückgang der Eignung und Qualifikation bei Stellenbewerbern und auch bei den Auszubildenden zu beklagen ist. Die Pflegeausbildung insgesamt bedarf einer Reform. Die Neuordnung einer gemeinsamen Grundausbildung von Alten- und Krankenpflege sollte dringend überdacht werden.  

Der Stellenschlüssel der Kostenträger nach Pflegeversicherungsgesetz strukturiert nach den Pflegestufen von 0 bis 3 ist ungenügend und mit dem Qualitätsbegriff im selben Gesetzbuch (§ 80 SGB XI) nicht vereinbar.

Das Land Baden-Württemberg hat zum 1. August 2002 die Pflegesätze um 3,4 % erhöht und den Schlüssel zur Personalausstattung ab 1.1.2003 von durchschnittlich 1:2,7 auf den alten BSHG-Schlüssel von 1:2,37 für Pflegeheime und für den solitären Dementenbereich auf 1:1,8 erweitert. Dennoch ersetzt die Steigerung für den Pflegesatz gerade mal die Tarifsteigerung, und es bleibt fraglich, ob die Pflegekassen die finanziellen Mittel zur Anhebung des Stellenschlüssels zur Verfügung stellen. [4]  

Die Zukunft der stationären Altenhilfe liegt nicht in standardisierter Leistung zum Dumping-Tarif, sondern in einer konsequenten Kunden / Bewohnerorientierung und Individualisierung ihrer Kernleistung [5] (Pflege).   

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Stellungnahme zu 4) 

Welche Erkenntnisse liegen hinsichtlich der Zusammenhänge traumatisierender sexueller Erfahrungen in der Lebensgeschichte von Frauen im Zusammenhang mit erforderlich gewordener Medikalisierung von Schlaf- und Beruhigungsmitteln vor? 

Die Bewohnerinnen, die heute in Pflegeheimen leben, sind die Frauen, die mindestens einen, wenn nicht zwei Weltkriege in ihrer Biographie aufweisen.Kriegserfahrungen bedeuten nicht nur Hunger, Krankheit, Angst vor Bombenangriffen und häufige Flucht in den (Luftschutz)keller, sondern auch Erlebnisse mit sexueller Gewalt von den Besatzern, Russen wie auch den Amerikanern als Demonstration ihrer Machtstellung. Jüngstes Beispiel sind die Berichte über den Krieg im Kosovo, bei dem es nach Medienberichten zu Massenvergewaltigungen an Frauen kam. Der Einzug ins Heim ist ein so einschneidendes Erlebnis, dass es hierbei zum Zusammenbruch bisheriger Verdrängungs- und Bewältigungsstrategien kommt.

Das äußert sich in Verhaltensweisen der Bewohnerinnen in nächtlichen Panikattacken beim Vorlagenwechsel durch den Nachtdienst, in der Unmöglichkeit, Klistiere und Einläufe zu verabreichen und der Wechsel eines Urinkatheters durch den Urologen artet regelrecht in einen Kampf aus. Die auf dem Rücken liegende Körperhaltung mit gespreizten Beinen, die hierzu  nun mal erforderlich ist, weckt Erinnerungen an traumatische Erlebnisse, die die Pflegenden oftmals nur erraten können, da die Biographie der Betroffenen im Dunkeln liegt und auch von Angehörigen nicht erfragt werden kann. Berichte hierüber sind die Ausnahme. [6]

Aussagen wie: „Soldaten waren an meinem Bett, sie kommen fast jede Nacht“ lassen Rückschlüsse auf Gewalterfahrungen zu. Verhaltensweisen in der Körperpflege mit übertriebenen Waschritualen lassen weitere Vermutungen zu.Häufig werden die männlichen Kollegen in der Pflege rigoros abgelehnt.Aus meiner Praxis kann ich von einer Bewohnerin berichten, die sich ihre Vagina mit Sagrotan spülen lassen wollte. Diese Frauen werden mit der Diagnose „Halluzination mit Wahnvorstellungen“ oftmals ihr restliches Leben mit dem hochpotenten Neuroleptikum „Haldol“ als Dauermedikation therapiert. Böhmer vermutet hier, dass diese Erlebnisse zur sog. Pseudodemenzform führen, weil es die letzte Möglichkeit einer Überlebensstrategie nach dem Zusammenbruch bisheriger Bewältigung darstellt. Psychotherapie könnte hier Abhilfe schaffen und die Dauermedikation mit Neuroleptika entbehrlich werden lassen. Wenn es auch Vermutungen sind, sollten Pflegende in ihrer Planung dieses berücksichtigen und ggf. einen Psychiater / Neurologen hinzu ziehen.

Hierzu bedarf es in der Qualifikation jedoch mehr, als das von Norbert Blüm geforderte „gute Herz und ruhige Hand“.„Es bleibt in der Verantwortung des Pflegepersonals, das die alten Frauen 24 Stunden erlebt und betreut, Beobachtungen im richtigen Zusammenhang zu machen, Ursachen zu erforschen, um Einfluss auf die Therapie machen zu können“. (Böhmer 2001)Nebenbei seien auch die männlichen Bewohner erwähnt, die ähnliche Erfahrungen – vermutlich aus der Kriegsgefangenschaft -  durchlebten. Ein Einlauf oder Klistier sind hier nicht möglich, da sie sich vergewaltigt fühlen. Aber nicht nur die Kriegserlebnisse sind der Hintergrund für traumatisierende Erlebnisse bzgl. sexuellen Erlebens. Es kann auch der eigene Ehemann gewesen sein.   

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Abschließen möchte ich mit einem Zitat von Prof. Klaus Dörner (1996), der aktuell zum gegenwärtigen Zeitpunkt mit anderen eine Enquete-Kommission zur Auflösung der Heime bilden will: „Neuroleptika bleiben ein Behelf, eine unterdrückende und einengende Krücke -  unverzichtbar und unverantwortbar nur, solange wir nicht besser sind“. [8]